DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Art. 4 e 46 D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445)

Il/la  sottoscritto/a 		 (Cognome) (Nome)
Nato/a a  		(_ 	_) il_ 	 (luogo)                                                      (prov)                (data)
Residente a  		(_ 	) in Via  	n._____
                                              (luogo)                           (prov)                               (indirizzo)
C. F.  	

Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate
dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000

DICHIARA

□ di essere nato/a a  	( 	) il  	

□ di essere residente a  	__

□ di essere cittadino/a Italiano/a (oppure)_ 	_

□ di godere dei diritti civili e politici

□ di essere dipendente di amministrazioni pubbliche

□ di non essere dipendente di amministrazioni pubbliche

□ di essere iscritto/a nell’albo o elenco 	

□ di svolgere la professione di  	__

□ di appartenere all’ordine professionale_ 	

□ titolo	di	studio	posseduto 	______________
       rilasciato	dalla  Scuola/Università  	______________di 	____________________________

□  qualifica   professionale   posseduta,   titolo   di   specializzazione,   di   abilitazione,   di   formazione,   di aggiornamento e di qualificazione tecnica  	

□ di essere in possesso dei seguenti titoli secondo la tabella di attribuzione del punteggio allegato al bando:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

□ stato di disoccupazione;

□ di impegnarsi a provvedere in proprio alle coperture assicurative per infortuni e responsabilità civile;

□ di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardino l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa e di essere in regola con gli obblighi di legge in materia fiscale;

□ di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali.

(luogo, data)

IL DICHIARANTE  	

La presente dichiarazione non necessita dell’autentificazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono.
Informativa ai sensi dell’art.10 della legge 675/1996: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni
vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

Data_ 	

Firma